咳 嗽

罗某某，男，80岁。反复咳嗽2月余，白、夜均见咳嗽，阵发加剧，舌淡红，苔白腻，脉濡略数。诊断：咳嗽（肺热阴伤，夹水饮内停）。先予沙参麦冬汤和止嗽散以清热养阴、润肺止咳，后与小青龙汤温化水饮而愈。

患者罗某某，男，80岁。“反复咳嗽2月余”于9月28日就诊。2月前受凉后出现咳嗽咯白色泡沫痰，伴清涕鼻塞，自服药后清涕鼻塞减轻，但咳嗽不止，呈阵发痉挛样咳嗽，渐加重，夜间咳甚严重影响睡眠。在外作胸片肺纹理增粗，血常规正常。服中西药（具体欠详）效果不显。

初诊：患者精神可，血压110/70mmHg，时见咳嗽，呈阵发剧烈咳嗽，连续3-10次，咳少许白色泡沫痰，时伴咽干痒不适，纳食正常，大小便调。舌质红，苔滑微厚腻，脉弦。胸片提示肺纹理增粗。诊断为咳嗽（支气管炎）。此为燥热伤阴所致，并夹内湿。法当养阴清热，润肺止咳，方用沙参麦冬汤和止嗽散加减：

北沙参30g 麦门冬15g 天花粉15g 玉竹12g

扁豆30g   桑叶12g   桑白皮15g 地骨皮15g

地龙6g    胆南星6g  百部12g   蝉蜕6g

2剂，2日1剂，每次100ml，每天3次。忌食辛辣生冷刺激及油腻食物。

复诊（10月4日）：服前方后，夜间咳嗽减少，白天仍见咳甚，阵发加剧，微感气喘，纳食减少，舌淡苔黄腻，脉滑。考虑肺热未尽，内有水饮，中药予小青龙加石膏汤加见加减以清热化饮，宣肺止咳，2剂，服法、调护同前。

桂枝12g  白芍12g   麻黄6g    干姜6g，

五味子6g 法半夏12g 桔梗12g   石膏30g，

地龙6g   胆南星6g  桑白皮15g 鱼腥草30g，

细辛g6   百部12g

三诊（10月8日）：服前药后，咳嗽明显好转，气喘消失，偶有咳嗽，少痰。舌淡红苔薄白，脉微弦细。效不更方，再守原方3剂善后。

按语：咳嗽，为临床常见疾病，常由外感疾病引起，也可由其他疾病影响到肺之宣降功能而出现。患者感受秋季时令燥热之邪，肺气不得宣降，故初诊见剧烈咳嗽、少痰、咽干痒等症状，舌苔微厚腻，显示夹有痰湿水饮，此时患者主要表现为燥热伤肺阴之象，故用沙参麦冬汤加减以养阴清热润肺止咳为主。复诊时口咽干痒减轻，但患者纳食减少，舌苔黄厚腻，考虑滋阴之品碍湿生痰，使原来的痰湿水饮加重，水湿内停症状突出，《金匮要略·痰饮咳嗽上气病脉证并治》“咳逆依息，短气不得卧，其形如肿，谓之支饮”，“咳逆依息不得卧，小青龙汤主之”。《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病》“肺胀，咳而上气，烦燥而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之”。本例患者老年高龄，素体本虚，肺脾肾不足，咳嗽呈阵发加剧，“咳逆依息”“咳而上气”之状明显，为痰饮夹风夹热内扰，用小青龙加石膏汤，清热化饮，宣肺止咳，加地龙、胆南星祛风解痉止咳故能见效。

《黄帝内经·咳论篇》云“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。咳嗽的诊治在把握咳嗽特点的同时，要注意把握患者的重要兼证，才能准确把握病机，该患者咳嗽特点虽然呈痉挛样，但是，其舌脉和纳食减少对于本病的诊断起到十分重要的作用。临证时一定要注意病史资料的详细搜集和辨识，抓住疾病本质，才能药到病除。