不 寐

吴某某，女，74岁。反复失眠伴心烦、腰酸痛疲乏2年，舌尖红舌体胖有裂纹，苔薄白微腻，脉弦滑。诊断：不寐（肝肾阴虚，心火上扰）。用补肝益肾、清心降火，引火归元，方用导赤散合一贯煎、交泰丸加减而愈。

患者吴某某，女，74岁。因“反复失眠伴心烦、腰酸痛疲乏2年”，于9月29日就诊。患者2年前不明原因反复出现夜间入睡困难，心烦，时伴头昏不适，时感腰酸疲乏困倦。在外作颈椎片提示“颈椎退变”等，服中西药（具体欠详），配合推拿按摩理疗等治疗，腰酸疲乏时好时坏，失眠效果不显。平素感眼目瘙痒反复3年多。

初诊：证见患者一般情况好，血压130/60mmHg，时感两侧太阳及枕后胀痛，目眩胀不适，纳食佳，口干少饮，大便略干。时感眼目瘙痒。舌尖红舌体胖有裂纹，苔薄白微腻，脉弦滑。颈椎片提示颈椎退变。诊断为不寐。此为肝肾阴虚，心火上扰所致。法当补肝益肾、清心降火，引火归元，方用导赤散合一贯煎、交泰丸加减：

生地黄12g 生甘草12g 淡竹叶12g 川木通12g，

肉桂1g    黄连6g    麦门冬15g 川楝子12g，

当归15g   北沙参30g 龙齿30g

3剂，三日一剂，每次100ml，每天2次（每天午休及夜间睡前半小时服药）。忌食辛辣刺激，避免过度劳累。

复诊（10月4日）：服前方后，诸症大减，夜间睡眠明显改善，感眼目瘙痒明显减轻，述时感腰酸不适，舌尖稍红苔薄白，脉弦。前方，加狗脊30g加强壮腰膝固肾3剂，服法、调护同前。

三诊（10月13日）：服前方后，诸症明显缓解，睡眠佳。舌淡红苔薄白，脉微弦细。效不更方，再守原方3剂善后。

按语：失眠，以入睡困难或睡眠易醒为其临床特征，多为功能性疾病，临床上大多数病人往往靠长期服“安眠药”来调节睡眠，属中医“不寐”范畴。病因不明，常与多种因素有关，中医多见于肝肾不足，肝阳上亢，扰乱神明，心肾不交，或痰热上扰等而引发。本例患者年老体衰，肝肾亏虚，阴液不能上陈，阳热不降，心火独亢于上，出现上盛下虚，阴阳不得相交，水火不济，而见心烦失眠，腰酸疲乏。患者平素有“反复眼目瘙痒”，当提示本有阴虚风动之象，《素问·至真要大论》病机十九条云：“诸风掉弦皆属于肝”，此为肝肾阴液不足，失于濡养之象，舌脉皆为肝肾阴液不足，心火内盛之象。用导赤散清心泻火除烦，一贯煎养阴润燥安神，交泰丸清心火，温肾阳，交通心肾，引火归元，促进睡眠；《素问·生气通天论》云：“故阳气者，一日而主外，平旦人气生，日中而阳气隆，日西而阳气已虚，气门乃闭”。指出人气阳气有与自然界太阳升降变化相似的规律，在一昼夜中，平旦阳气生发，日中阳气隆盛，日西阳气虚衰，夜间阳气潜藏内敛。为了加强阴阳二气的交接，所以服药时间选择在午休及夜间睡前半小时，正是取人在睡眠时阳气下降，阴气上升，可以加强阴阳交汇，人就容易入睡。在此时服药，顺应了气血升降之势，故能加强阴阳交接，引火归元，促进阴阳二气的协调，以达到调节睡眠的目的。