黄疸、腹痛

（胆道结石、梗阻性黄疸，淤胆型肝炎，胆源性胰腺炎）

李某某，男，83岁。胁腹痛、发热伴身目小便发黄5天。伴腹胀恶心，纳呆烦躁，大便不畅。舌质暗红，苔黄厚腻，脉滑数。考虑黄疸、腹痛（胆道结石、梗阻性黄疸，淤胆型肝炎，胆源性胰腺炎）（肝胆湿热郁蒸）。杂合以治，给予生长抑素持续静脉泵入，并加强对症支持、抗感染等治疗。中药茵陈蒿汤合大柴胡汤加减以利湿退黄，通腑泄热。9剂后自觉症状基本消失，恢复出院。

患者李某某，男，83岁。退休干部。胁腹痛、发热伴身目小便发黄5天，伴腹胀恶心，纳呆烦躁，大便不畅。舌质暗红，苔黄厚腻；脉滑数。血常规提示白细胞总数及中性均偏高、血淀粉酶340mmol/l，肝功：胆红素高，转氨酶高。上腹部彩超提示胆总管扩张，胆囊结石。考虑黄疸、腹痛（胆道结石、梗阻性黄疸，淤胆型肝炎，胆源性胰腺炎），考虑为肝胆湿热郁蒸。与家属协商建议转外科手术治疗，由于患者年龄偏大，家属要求保守治疗。给予生长抑素持续静脉泵入，并加强对症支持、抗感染等治疗。《金匮要略·黄疸病》篇云：“发于阴部其人必呕，阳部其人振寒而发热也。谷疸之为病，寒热不食……久久发黄为谷疸，茵陈蒿汤主之”。中药予以茵陈蒿汤合大柴胡汤加减以利湿退黄，通腑泄热。

柴胡15g 大黄6g  茵陈蒿60g 法半夏12g

白芍15g 大枣15g 板蓝根30g 大青叶30g

栀子12g 枳实6g  焦山楂30g 川楝子15g

黄芩15g 虎杖30g 川木香12g 海金砂30g

3剂，水煎服，每次150ml，每天3次，每天1剂。

3剂后，患者胁腹胀痛和黄疸减轻，继续前方案3剂后，黄疸大减，胁腹胀痛基本消失。继续前方加竹茹15g、郁金12g、建曲15g、麦芽15g，加强化湿健脾开胃和中。3剂后自觉症状基本消失，复查彩超提示胆总管不扩张，肝功、淀粉酶均恢复正常，给予流质饮食。住院半月后症状消失，饮食如常而出院。

大约半年后，患者之子60岁。以上腹痛、呕吐，血淀粉酶高3天入院，经检查也考虑胆囊结石、胆道梗阻，胆源性胰腺炎，经保守治疗，胆结石排出，胆道梗阻解除，康复出院。

按语：对于胆道结石引发的胆道梗阻，胆源性胰腺炎临床上一般都比较危急，严重的往往需要手术取石，解除梗阻后，肝脏和胰腺功能才可能恢复正常。本案例中，父子两人均出现胆道结石引发胆道梗阻，合并胆源性胰腺炎，而且均通过保守治疗，梗阻解除，症状消失，临床上较为少见。是否与个体差异和家族遗传有关，需进一步观察研究。

《金匮要略·黄疸病》篇云：“风寒相搏，食谷即眩，谷所气不消，胃中苦浊，浊气下流，小便不通，阴被其寒，热流膀胱，其身尽黄名曰黄疸”。患者发热、胁腹胀痛、身目发黄，为胆胃不和，胆腑郁热，蒸迫胆汁外泄，在内出现胁腹胀痛，在外出现发热，发为黄疸，在上出现呕吐，《金匮要略·黄疸病》篇又云：“发于阴部其人必呕，阳部其人振寒而发热也。谷疸之为病，寒热不食，食即头眩，心胸不安，久久发黄为谷疸，茵陈蒿汤主之”。患者黄疸、呕恶，发热、纳呆，为湿热困阻在中焦，故用茵陈蒿汤以清热利湿退黄。《伤寒论》云：“太阳病，过经十余日，反二、三下之，后四、五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡。呕不止、心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈”。“伤寒发热、汗出不解，心中痞鞕、呕吐而下利者，大柴胡汤主之。”该患者胁腹胀痛，恶心烦躁，胁下结石梗阻，宜通腑导滞。《金匮要略·腹满寒疝宿食病》篇云：“按之心下满痛者此为实也，当下之宜大柴胡汤”。也支持配合下法。故加用大柴胡汤以泄热通腑导滞。两方合用，以通腑泄热，利湿退黄。